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小儿炎症性肠病应该如何治疗和用药-【新闻】

发布时间:2021-04-11 16:06:04 阅读: 来源:聚乙烯厂家

【健康讯14年12月24日】IBD的治疗目标是针对控制慢性非特异性炎症发作、维持缓解。治疗的着眼点是针对发病机制的各个重要环节予以阻断。IBD的治疗首先要考虑:①疾病的部位和范围,此与治疗方法的选择、药物的反映及预后密切相关。②疾病的活动度与严重度:不同期、不同程度的病变应采用不同的对策,估计预后。③疾病的病程,初发者治疗反应好,而复发者差。④病人的全身情况和有无并发症,有助于不同治疗方法的选择、预后估计和生活质量的评价。治疗原则有三:①尽早控制症状;②维持缓解,预防复发;③评价内科治疗的效果,确定内外科治疗的界限,防治并发症。

1.内科治疗

(1)一般治疗:保持营养与水、电解质平衡,重症者予以高热量、高蛋白、多种维生素与低脂低渣饮食,补充多种微量元素、输血、血浆、人血白蛋白纠正低蛋白血症,纠正酸碱平衡。频繁呕吐者应用适量解痉剂,并发感染者加用抗生素如甲硝唑(灭滴灵)等。

(2)药物治疗:糖皮质类固醇(GCS)适用中重度病例,具有肯定的抗炎作用及免疫抑制效果。对CD有瘘管形成及脓肿者禁用。

①泼尼松和泼尼松龙:1~2mg/(kg·d),2~3次/d,共2~3周,症状缓解逐渐减量,隔天或间隙疗法[1mg/(kg·d)],持续4~6周,后再逐渐减量至停药,总疗程2~3个月。

②氢化可的松和甲泼尼龙(甲基强的松龙):

A.静脉给药:适用于口服无效重症病例的静脉给药。氢化可的松10mg/(Kg·d),甲泼尼龙(甲基强的松龙)1~1.5mg/(kg·d),分次静脉给予10~14天。注意脓毒血症、低钾、发热、肠穿孔。

B.局部治疗:适用于直肠至左半结肠局部轻、中型病例。氢化可的松25~50mg/次,泼尼松龙琥珀酸钠(琥珀氢化考的松)25~50mg/次,加入生理盐水50ml内,保留灌肠至少1h,1~2天1次,疗程10~14天。泡沫剂每次5ml直肠内注入可达乙状结肠。栓剂对直肠有效,携带使用方便。

C.用肾上腺皮质激素肠系膜动脉灌注:在日本应用于UC病例中获得较好的效果。

(3)柳氮磺吡啶(水杨酸偶氮磺胺吡啶):柳氮磺吡啶(SASP)是治疗轻中度IBD的主要药物,也是维持缓解惟一有效的一类药物,口服后其中75%经结肠细胞分解偶氮链断裂成为5-氨基水杨酸(5-ASA)与SP,前者是治疗的有效成份,有抑制局部炎症,清除自由基对组织的损伤及抑制免疫反应等作用。常用于UC与结肠CD。剂量50~75mg/(kg·d),2~3次/d,病情稳定后逐渐以维持量,疗程2年。不良反应有胃肠道不适、恶心、呕吐,头痛,皮疹,血小板数量减少、功能下降、叶酸吸收下降及少数有骨髓抑制,不宜长期大剂量应用。

(4)美沙拉嗪(5-ASA,5-氨基水杨酸):较柳氮磺吡啶(SASP)抗炎作用强,不良反应减少,适用于不能耐受柳氮磺吡啶(SASP)者或柳氮磺吡啶(SASP)疗效不佳者。每天20~30mg/kg,分3次,症状缓解后改维持量(1/2治疗量)。

4-氨基水杨酸(4-ASA),对UC有效。

Pantasa系由2个5-氨基水杨酸(5-ASA)分子通过偶氮链连接而成,在结肠内可释放出2个分子5-氨基水杨酸(5-ASA),使用药量减少50%,且不良反应少。

(5)免疫抑制剂:常用于柳氮磺吡啶(SASP)不能耐受、对肾上腺皮质激素依赖、病变广泛不能手术者。应用时需定期检查白细胞计数,血小板计数。

①硫唑嘌呤:用于顽固性CD;对肾上腺皮质激素、柳氮磺吡啶(SASP)、甲硝唑(灭滴灵)治疗无效;长期依赖肾上腺皮质激素(如泼尼松使用半年以上)出现严重不良反应;并发各种瘘管、肛周病变,为维持缓解可与肾上腺皮质激素并用。术前应用使病情稳定,术后应用防止复发。剂量:1~2mg/(kg·d),疗程2~3个月。国外报道2/3的病例7年内缓解。

②巯嘌呤(6-MP):1.5mg/(kg·d),2次/d。国外报道对CD缓解率67%,瘘管愈合率50%。

③环孢素:用于顽固性难治性急性重症IBD,尤其适用于大剂量静脉注射肾上腺皮质激素7~10天,临床未改善及一般情况比较差的患儿。剂量1~2mg/(kg·d),静脉滴注,随后口服4~8mg/(kg·d),许多研究显示其有效,尤其对那些准备手术而尚未手术者,对早期诊断的年幼患儿最有效,急性期治疗6~8周然后逐渐减量,同时开始其他免疫抑制剂治疗。

(6)中医中药治疗:局部中药保留灌肠加中医辩证论治对UC有效,如北京报道锡类散、云南白药加普鲁卡因保留灌肠缓解率74.1%;广州报道三黄汤灌肠加中药辩证论治缓解率66.7%等。

(7)抗生素:抗生素本身对IBD无效,仅用于重症及中毒性巨结肠等继发感染。常用有氨苄西林(氨苄青霉素)、甲硝唑(灭滴灵)、庆大霉素及磺胺类等。

2.营养支持疗法IBD患儿大多发生蛋白质-能量营养不良,往往存在包括维生素、矿物质及微量元素等在内的多种营养素的缺乏症,故应重视IBD的营养治疗。根据病情予以肠内营养,如要素饮食或全静脉营养。要素饮食改善病人营养状态,改变肠道菌群,在空肠吸收,可减少食物、消化酶到达病变肠段;减少食物中蛋白质等外源性致敏源对病变的刺激;可缓解症状,改善活动期指标(Hb、ESR、血浆蛋白等),恢复和促进小儿生长发育。

要素饮食成分:葡萄糖、玉米糖浆、麦芽糖浆、氨基酸、酪蛋白水解物,蛋清酪蛋白、玉米油、无脂牛奶、乳糖等,按不同配方把糖、蛋白质、脂肪,以一定的比例配成溶液,根据不同个体的需要计算出总量,分次喂服(例每3~4小时1次),或经鼻胃管24h持续滴入,疗程可数月。

对于重症或病情恶化的IBD患儿,对药物无效而病情活动者,术前必须改善全身情况纠正营养代谢障碍以适应手术。术后不能进食者,不完全性梗阻、瘘管形成或严重肛周病变者,采用全静脉营养(TPN)及完全肠道休息。

3.生物治疗生物治疗药物是近年才发展起来的。主要基于免疫活性细胞、巨噬细胞,特别是T淋巴细胞在免疫反应中的中心地位,针对其分化、转录、表达中的关键步骤,在细胞的分子水平进行干预,尤其针对各种促炎因子的阻断和抗炎因子的促进和补充,以达到消除炎症反应的目的。研究最多的是TNF-α,使用TNF-α单抗治疗顽固性CD,取得突出疗效,目前该药已在英、美等国批准投放市场。有以重组IL-10治疗CD的临床试验的报告,但相继的临床报道不尽人意。新近有IL-12、IL-8拮抗剂、IFN-r单抗、IL-lra及ICAM等试剂的使用,疗效尚待观察。

4.外科治疗

(1)UC:

①手术指征:

A.急性发作:重症或暴发性病例,有穿孔、出血、中毒性巨结肠者。

B.慢性病变:反复发作,呈慢性消耗,蛋白丢失者,儿童生长发育受限者,长期需用大剂量激素者。

C.恶变:病情重,病变广泛持续,年幼发病者易于癌变。

D.严重的肠外并发症,肛周并发症久治不愈者。

②手术方法:

A.全结肠、直肠切除及回肠造瘘术:病情严重全身衰竭者可先行回肠造瘘,病情好转后再行二期全结肠直肠切除,能根治病变,而永久性造瘘带来终身的麻烦与痛苦。

B.全结肠切除、回直肠吻合术:较适合小儿,可保留直肠,但需防止复燃,可口服柳氮磺吡啶(SASP)或局部灌肠,需长期随访,直肠镜追踪。

C.全结肠切除及自制性回肠造瘘术:造瘘前回肠作侧缝合,人工造成囊袋或瓣膜使粪便可以储存。

(2)CD:绝大多数(85%)CD患者需手术,约50%复发后再手术,对手术指征、方式、时机及术前术后处理均需认真考虑。

①手术指征:穿孔、出血、梗阻、瘘管、脓肿形成和中毒性巨结肠等并发症。以及顽固性病例内科治疗无效者。

②手术方法:

A.局部切除:多用于结肠CD,小肠局限性病变如狭窄、瘘管、脓肿。切除肠

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